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事前査定アンケート

1. あなたは誰を助けようとしていますか?

あなた自身

あなたの知り合い

1a. あなたの知り合いの場合、あなたとの関係は?

2. 他にどのような薬物リハブ･プログラムを行ったことがありますか (行ったことがある場合)?

3. 薬物やアルコール使用カウンセリング以外のカウンセリングを受けたことがありますか? ある場合、受けたカウンセリングを記してください：

4. 使用した薬物とその依存歴を簡潔に述べてください：

5. あなたの連絡先情報:

名

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千葉県市原市徳氏534
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